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姓名例) 山田　太郎

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姓名例) やまだ　たろう
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〒 - 例) 123(-)4567
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ご住所（市区町村名）

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＊電話番号

- - 例) 03-1234-5678
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ファックス番号

- - 例) 03-1234-5678
※半角数字で記入してください

＊Eメール

例) taro@yahoo.co.jp
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ツアー情報

＊ご旅行予定日

年月日～日間

＊ツアー名

※オーダーメイド旅行の方は「oooo」と半角数字でご記入ください。

＊ツアーコード

※オーダーメイド旅行の方は「oooo」と半角数字でご記入ください。

ご参加者名（１）

姓名男女

ご参加者名（２）

姓名男女

ご参加者名（３）

姓名男女

ご参加者名（４）

姓名男女

・参加人数が４名を超える場合は、下記の"追加記入欄"に追加ご記入ください。
・１６歳以下のお子様同伴の方はお子様の生年月日を"追加記入欄"ご記入ください。
・緊急連絡先を記入される方：下記の"追加記入欄"に連絡が取れる方のお名前・電話番号をご記入ください。

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＊クレジットカードの種類

VISA
MASTERCARD
AMERICAN EXPRES
JCB

＊クレジットカード番号

- - -

- - 　（AMERICAN EXPRES専用）

＊クレジットカードの
　有効期限

＊クレジットカードの
　ご名義人名

例) TARO YAMADA
※クレジットカードに記載されている通りローマ字でお願いします

＊合計金額

　￥ / NZ$（ニュージーランドドル）
※ご不明な場合は半角数字で「o」とご記入ください
※お申し込みをされた時点では、クレジットカードのお引き落としは致しません。
　ツアー等手配完了後、お知らせのうえ、お引き落としさせていただきます。

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